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レセプト減点激増

2006年から始まった電子レセプトによる請求義務化の結果は、2012年4月現在で医科における電子レセプトの請求件数が94.6%に達し、調剤レセプトでは99.9%に達しています。この様にレセプトの電算化が進み、コンピューターを用いた点検(審査)が容易になったことから、支払基金では平成24年2月診療分(3月審査分)からレセプトのコンピューターによる点検(審査)が導入されました。

上記の基本的な仕組みは、診療行為・医薬品マスターなどのデータベースと照合して、それぞれの診療行為が、療養担当規則などの算定ルール通りに請求されているか否か等について確認を行うというものです。具体的には下記事項などがチェックされます。

  • 診療行為・薬剤コードと、名称・点数等の適否
  • 傷病名と、薬剤治療の内容の整合性
  • 医薬品の適応や用量・他の薬剤との併用禁忌

また、2012年3月から突合点検と縦覧点検という点検(審査)が導入されました。突合点検では、同一患者の同一診療付きにおける医科レセプトと調剤レセプトをひも付けし、病名と薬剤の適応・用量の適否、薬剤の併用禁忌などを点検します。
また縦覧点検では、同一保険医療機関における同一患者の当月分のレセプトと直近6ヶ月の複数月のレセプトをひも付けし、診療行為の回数、算定ルールで定められたとおりに算定できているかなどを点検されます。

今までは「(1)調剤レセプト1,500点以上、(2)保険者が審査請求を申し出ている」という条件を満たす場合にのみ突合点検が行われてきましたが、今年より全件実施されるようになりました。もし突合縦覧点検で減点が見つかった場合には「突合点検結果連絡書(兼処方せん内容不一致連絡書)」にその内容が記載され、請求月の翌月の月初めに医療機関に郵送されます。

医療機関はその内容に不服がある場合、再審査請求を申し出ることができます。
査定された減額分は、当月請求分の医療機関への支払額から調整を行わないことになっています。支払基金は査定した減額分が医療機関の処方せんの内容が不適切であったのか、または、保険薬局が処方せんの内容と異なった調剤を行ったのかを確認した上で、請求翌々月の医療機関への支払額で調整を行うことになっています。

支払基金が公表した平成24年3月審査分の突合縦覧点検による点検結果によると、医科レセプトの突合点検で3,093万点、縦覧点検で410万点の査定が行われています。
査定点数の前年同月比では29.%の増加になっており、医療経営に深刻な影を落とす結果となっています。査定減点の多くは算定誤り、病名漏れなどのうっかりミスであり、中には医療機関の再審査放棄も見られます。うっかりミスの場合は、再審査を申し出ても原則点数の復活は基本的にありません。

防止策としては、請求前にレセプトチェック用ソフトなどを使用し十分にチェックをすることがひとつ挙げられます。「レセプト備考欄に検査値や症状詳記をしないと縦覧点検で査定される」など、細かな算定ルールをしっかり事前に把握して、事務的に正確な請求をするように心がけることが大切です。

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